Plano de saúde não pode limitar sessões de terapia ocupacional, diz STJ

O fato de o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecer a cobertura obrigatória de um número mínimo de sessões de terapia ocupacional não é apta a autorizar a operadora de plano de saúde a recusar o custeio do que ultrapassar o limite previsto.

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso especial ajuizado por uma operadora de plano de saúde que tentava evitar o pagamento integral de sessões extras de tratamento prescrito por médico, com base em regramento da ANS e limitação expressa em contrato.

A norma referida é a Resolução ANS 428/2017, que traz referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados. Esse rol, de acordo com a jurisprudência da 3ª Turma, é exemplificativo.

Para o colegiado, não seria razoável entender o rol como taxativo, pois não cabe impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3 mil procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir sobre as alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam ter no futuro.

Como mostrou a ConJur, essa é uma diferença expressiva existente nas turmas que julgam Direito Privado no STJ. A 4ª Turma defende que não cabe ao Judiciário substituir a ANS em sua atribuição legal, e que o rol de procedimentos é taxativo.

“Chama a atenção que, ao defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas, estranha e lamentavelmente, desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor”, apontou a relatora, ministra Nancy Andrighi, ao defender a jurisprudência da 3ª Turma.

Assim, entendeu que há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A postura é incompatível com a equidade e a boa-fé, deixando o consumidor em situação de desvantagem exagerada.

REsp 1.846.108